Prestaciones o beneficios
El PAM otorga las siguientes prestaciones o beneficios:
- Atención ambulatoria
- Atención en servicios de emergencia
- Atención médica a domicilio en Lima
- Atención oftalmológica
- Atención oncológica
- Atención hospitalaria
- Atención de maternidad
- Atención odontológica
- Transporte por evacuación
- Gastos de sepelio
Atención ambulatoria
Son atenciones médicas en consultorios externos, en clínicas u hospitales afiliados o no al PAM y en los policlínicos del FEBAN.
Atención de servicios de emergencia
Se entiende como emergencia toda situación que por presentarse en forma imprevisible, violenta o súbita, pone en peligro inminente la vida o altera grave o profundamente el estado de salud de un afiliado, y por lo tanto, se requiere la atención médica o quirúrgica inmediata, el tiempo de carencia no aplica a las atenciones de emergencia.
Atención médica a domicilio en Lima
Son prestaciones de salud por atención médica a domicilio en Lima Metropolitana, solo mediante el sistema de crédito, no reembolso; única y exclusivamente a través de proveedores afiliados y autorizados por el PAM para este tipo de atención.
Es de uso exclusivo para tratar enfermedades o afecciones (medicina general, geriatría y pediatría), que no sean emergencias ni urgencias.
Este tipo de atención se encuentra sujeto a disponibilidad del proveedor afiliado.
- Coberturas en la atención médica a domicilio en red externa (Doctor +)
- Atenciones médicas a domicilio en la red interna a cargo de los Policlínicos FEBAN
Atención oftalmológica
Atención oftalmológica en forma ambulatoria u hospitalaria en centros especializados afiliados o no al PAM, según sea el caso, de acuerdo a lo establecido en el presente reglamento.
Incluye medición de vista una vez al año.
Atención Oncológica
Este beneficio involucra prestaciones de salud única y exclusivamente para el tratamiento oncológico en forma ambulatoria u hospitalaria; en clínicas u hospitales afiliados al PAM (bajo el sistema de crédito) y no afiliados (bajo el sistema de reembolso).
El PAM procederá a la atención y cobertura oncológica, desde la fecha de inscripción en el registro de pacientes oncológicos del PAM.
Requisitos de inscripción para la atención oncológica:
- Solicitud dirigida al Jefe de la Unidad del Programa de Asistencia Médica, detallando sus datos (nombres, apellidos, teléfono y dirección del solicitante), indicando la inscripción al programa oncológico.
- Presentación del informe de anatomía patológica; el cual obligatoriamente deberá cumplir con los siguientes requisitos:
- Estar emitido en formato oficial del establecimiento de salud
- Confirmar diagnóstico de cáncer
- Registrar fecha de emisión
- Registrar firma y sello del médico patólogo responsable del estudio
- Estar visado por el director médico o personal autorizado del establecimiento de salud.
En caso de que por factores de riesgo médico no se pueda realizar el estudio histológico para el diagnóstico de cáncer, el afiliado deberá acreditar el riesgo mediante informe médico oncológico sustentatorio y visado por el director médico o personal autorizado de dicha entidad.
La atención oncológica es cubierta al 100 %, hasta los límites y condiciones establecidas en el reglamento PAM, los gastos incurridos por las siguientes prestaciones:
- quimioterapias
- radioterapias
- cirugías oncológicas
- medicamentos oncológicos; que estén en el petitorio farmacológico FEBAN de drogas oncológicas e inmunosupresoras consideradas en el Reglamento PAM
- Servicios de ayuda diagnóstica, solo para control y seguimiento de la afección oncológica inscrita en el registro de pacientes oncológicos del PAM; siempre y cuando, sean solicitados por médicos cuyas especialidades correspondan al campo de oncología.
Cualquier otra prestación distinta a la descrita líneas arriba, que requiera en forma ambulatoria u hospitalaria el afiliado portador de un cáncer, será cubierta bajo el beneficio o atención ambulatoria u hospitalaria según sea el caso, hasta los límites y condiciones establecidas en la tabla de beneficios del reglamento, para estos tipos de atención; es decir, se aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos y los gastos no cubiertos.
Atención hospitalaria
Este beneficio involucra prestaciones de salud por internamiento, en centros especializados, clínicas u hospitales adscritos y no adscritos al PAM; ya sea para tratamiento médico y/o quirúrgico. Los servicios de establecimientos de salud no adscritos se brindarán bajo el sistema de reembolso.
Atención de maternidad
Bajo este beneficio se cubren los gastos efectuados a consecuencia de cualquier forma de parto, sea este normal o por cesárea. Además, ampara los casos de abortos no provocados, considerándose como tal, la pérdida producida antes de las 20 semanas de gestación, así como, amenaza de aborto y complicaciones del embarazo.
Atención odontológica
Este beneficio involucra prestaciones de salud dental solo mediante el sistema de crédito, no reembolso; única y exclusivamente a través de proveedores especializados afiliados al PAM, que solo presten servicios odontológicos; con excepción en aquellas zonas o localidades donde no hayan proveedores especializados en este tipo de servicios, lo harán a través de cualquiera de los proveedores afiliados y ubicados en estas localidades.
Bajo este beneficio se cubren, solo los gastos incurridos por:
- Obturaciones con amalgama, en piezas posteriores.
- Obturaciones con resina fotocurable solo en piezas anteriores.
- Extracciones simples.
- Profilaxis y destartraje ambas arcadas, solo una (1) vez al año.
- Radiografías periapicales.
Transporte por evacuación
Toda evacuación debe estar referida a la hospitalización. Por lo tanto, los gastos de transporte no serán reconocidos cuando se trate de traslados del afiliado para tratamientos ambulatorios o para exámenes especiales a otras dependencias. Los servicios de proveedores no adscritos se brindarán bajo el sistema de reembolso.
El beneficio de transporte por evacuación no afecta a la IMA ambulatoria y hospitalaria.
El servicio de traslado en ambulancia también se aplicará a los afiliados en casos de cirugía de alta complejidad (cirugías neurológicas, cirugías gastrointestinales, cirugía cardiovasculares, cirugías gineco – obstétricas, campo traumatológicos, etc.) refrendadas por el médico (hospitalizaciones quirúrgicas) de la clínica u hospital a su domicilio.